Załącznik nr 1                      

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:    	................................................
		
Siedziba:	................................................	
		
Adres zamieszkania /dotyczy osoby fizycznej/…………………………………………………………….
		
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		
Strona internetowa:		................................................		
Numer telefonu:		……........................................ 	
Numer faksu:			……. ......................................	
Numer REGON:		................................................
Numer NIP:			................................................	
PESEL /dotyczy osoby fizycznej/………………………………

Dane dotyczące zamawiającego

Kolejowy Szpital Uzdrowiskowy w Nałęczowie SP ZOZ
Górskiego 6
24-140 Nałęczów

Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Cykliczne dostawy drobiu i wędlin drobiowych na potrzeby  żywieniowe Kolejowego Szpitala Uzdrowiskowego w Nałęczowie SPZOZ
 w okresie 12 miesięcy 2021/2022. Numer sprawy: Nr KSU.1-3321/05/21, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty

cena netto...........................................................................................................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Oświadczam, że:
 
- reklamacje będą załatwiane w terminie 2 dni;
- sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji: telefonicznie;
- załatwienie wykonania reklamacji: wymiana na towar wolny od wad. 

Oświadczenie dotyczące postanowień warunków zamówienia.

1. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez okres 30 dni od złożenia oferty.
3. Oświadczam, że wzór umowy został przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
 4. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, dotyczące w szczególności: 
a. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 
b. Posiadania wiedzy i doświadczenia 
c. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
d. Sytuacji ekonomicznej i finansowej.

Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy

Imię i nazwisko	.................................................................................................

Stanowisko, 
dane kontaktowe	.................................................................................................

Informacje dot. 
przedstawicielstwa	.................................................................................................

W celu potwierdzenia, że osoba działająca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, należy załączyć odpis lub informację z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru. 
Wykonawca może wskazać dane umożliwiające dostęp do tych dokumentów za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych:

Oświadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu
 
Oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

Informacje na temat podwykonawców

Informuję, że:
•	zamówienie wykonam sam, tj. bez udziału podwykonawców
•	zamówienie wykonam przy udziale następujących podwykonawców w podanym niżej zakresie*

Poniżej wykonawca określa części zamówienia które zamierza powierzyć podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić

................................................................................

                                                                                                        (data i czytelny podpis wykonawcy)